BIBLIOGRAFIA:
Los contenidos dados en las clases teóricas / Seminarios
Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez Semiología médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza – aprendizaje centrada en la persona. Cossio
Autores: Horacio A. Argente / Marcelo E. Álvarez
EAN: 9789500606004
Edición: 2ª
Especialidad: Examen Físico -Semiología
2-Semiología médica y técnica exploratoria, Surós Batlló, 8a edición – Libro por amezcua en Propedéutica y semiología a feb 1st, 2013
3–Propedeutica Clínica y semiología Médica Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003
Editorial Ciencias Médicas, 2003
ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)
ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
4- on´s- Michael Swash ( Semiologia).
Marbán Libros Madrid España
5–Semiología Médica Goic, Alejandro / Chamorro, Gastón / Reyes, Humberto
ISBN: 978-956-220-296-1
Editorial: Mediterráneo
Edición / año: 3 ª ed. © 2010
/home/gda/Escritorio/LIBROS
6-Autor Cediel, semiologia medica 7 edicEditorial Editorial Medica Celsus, 2011 ISBN 9789589327463
7-Autor Padilla. Cossio: Semiología. Aparato Respiratorio.
8-Autor Antonio, Navarro. Semiología General.
HISTORIA CLÍNICA BASE. ENTRENAMIENTO DE PRE-GRADO
- Métodos complementarios de Diagnóstico.
- Tratamiento.
- Evolución
- Epícrisis.
1- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellido. Edad. Estado Civil. Sexo. Ocupación actual y anterior. Nacionalidad.
Procedencia. Domicilio actual. Religión. Raza. Número de documento. Teléfono de contacto con
quien vive. Fecha:
2- MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN
Se consignarán síntomas o signos expresados en lenguaje del paciente, solo se usará lenguaje
médico cuando la naturaleza del motivo de consulta está claramente establecida.
3- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
Se redactará tomando como base el motivo de consulta, a continuación se hará la semiografía
completa de todos los síntomas y signos referidos por el paciente, con léxico médico, en orden cronológico.
Debe constar también la evolución del estado general del paciente anterior a la consulta, sus
síntomas y/o internaciones efectuadas, los estudios y tratamientos realizados con anterioridad y
sus resultados siempre referidos al motivo de consulta y los estudios solicitados pendientes.
4- ANAMNESIS SISTÉMICA.
Incluye los principales síntomas y signos de cada Aparato o Sistema, actuales, recientes o
reiterados en el tiempo, estén o no vinculados con la enfermedad actual.
El interrogatorio se hará con el siguiente ordenamiento.
Síntomas generales y constitucionales.
Síntomas de cabeza y cuello.
Síntomas de O.R.L, y ojos.
Mamas.
Síntomas del aparato respiratorio
Síntomas del aparato Cardiovascular
Manifestaciones digestivas
Manifestaciones urinarias
Manifestaciones ginecológicas
Manifestaciones neurológicas
Manifestaciones del S.O.M.A
Manifestaciones endocrinológicas
Se interrogará sobre todos los síntomas o signos probables, solo se redactarán los positivos y correctamente semiografiados.
5- ANTECEDENTES PERSONALES
A) HEREDITARIOS O FAMILIARES: Se consignan familiares directos y otros si tuvieran importancia en cuanto a la herencia genética, o diatesís. Edades. Enfermedades y causas de fallecimiento.
B) ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Condiciones del embarazo, parto del paciente, primera infancia, alimentación en la infancia. Escolaridad, servicio militar, ocupación, horas de trabajo por día -jubilado, retiro-.
Otras actividades: alimentación actual, actividad física por semana, esparcimiento, horas y características del sueño.
C)ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: menarca, retiro menstrual, fecha de última menstruación, abortos, embarazos, partos, hijos, actividad sexual, uso de anticonceptivos, menopausia (según edad). Cirugías obstetricas.
D) PATOLOGICOS: Enfermedades de la infancia y sus complicaciones. Enfermedades prolongadas. Internaciones. Traumatismos y accidentes. Otras enfermedades crónicas presentes con signos actuales de actividad o descompensación que no tuvieren relación con el motivo de consulta, ya que si tienen relación con el mismo deben ir incluidas en
. Antecedentes Quirúrgicos.
E) OTROS ANTECEDENTES:
D.1- EPIDEMIOLÓGICOS: Se indagará sobre chagAs. F.H.A.T.B.C.S.I.D.A. Brucelosis. Hidatidosis. Hepatitis A Y B y C. Toxoplasmosis. E.T.S. Y otra enfermedad endémica del lugar. Debe quedar consignado su positivad o negatividad pero todas ellas deben mencionarse en la redacción. Si viajo al exterior los últimos meses.
D.2- CÓSMICO AMBIENTALES: Se hará referencia a las condiciones de la vivienda actual del paciente y de su ambiente laboral. Casa: si es de material o de barro, cantidad de habitaciones en relación a los habitantes. Si posee baño o letrina. Si posee agua corriente.
Si no se consignó en D.I.P se puede consignar aquí los domicilios anteriores.
D.3- TÓXICOS: Tabaco- Alcohol- Drogas- Medicamentos y uso de elementos tóxicos (insecticida, otros).
D.4- SOCIOECÓNOMICOS: Tipo de ocupación, tipo de vivienda, barrio, ingreso mensual, nivel educacional, aspecto personal. Todos son indicadores a tener en cuenta para determinar el nivel socioecónomico que se consignará como satisface o no satisface sus necesidades básicas.
D.5- INMUNOALÉRGICOS: Vacunas. Alergias. Intolerancias medicamentosas y otras.
EXÁMEN FÍSICO
I- INSPECCION GENERAL Y MEDICIONES: Estado general. Estado nutricional. Tipo constitucional. Actitud Decúbito. Facie. Marcha.
Mediciones: Talla. Peso. Presión arterial. Frecuencia Cardiaca. Frecuencia respiratoria. Temperatura.
II- PIEL. FANERAS Y MUCOSAS: Colorido racial. Otros coloridos. Temperatura. Humedad. Turgor. Elasticidad. Lesiones. Cicatrices. Uñas. Pelo. Color y humedad de las mucosas.
III- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Cantidad. Distribución. Edemas. Mixedemas. Enfísema subcutáneo. Adenopatías. Circulación colateral.
IV- SISTEMA O. M.A: Huesos. Columna vertebral. Articulaciones y sus partes blandas.
Músculos: tono, trofismo y fuerza muscular.
Signos inflamatorios e infecciosos. Puntos dolorosos. Limitación a la movilidad activa y pasiva.
V- CABEZA:
Conformación general del cráneo. Palpación.
Conformación general del macizo facial.
Ojos: párpados. Pupilas. Escleróticas. Conjuntiva bulbar. Conducto lagrimal. Cristalino. Córnea.
Oídos: Pabellón auricular. Puntos dolorosos.
Nariz: Simetría. Permeabilidad. Senos paranasales.
Boca: Labios. Aspecto de lengua. Piso de la boca. Encías. Piezas dentarias. Istmo de las fauces. Paladar.
VI- CUELLO
Conformación general. Carótidas. Sistema venoso. Tiroides. Tráquea. Tumoraciones; adenomegalias, otros.
La exploración de todo Aparato o Sistema se basa en la aplicación de la semiotecnia:
Inspección, palpación, percusión, auscultación.
VII- TÓRAX: Conformación general:
a) APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: Tipo respiratorio. Expansión de bases y vértices. Tirajes. Estado general de los músculos respiratorios.
Palpación: General de tórax. Expansión de bases y vértices. Elasticidad toráxica
Vibraciones vocales.
Percución: Sonido pulmonar. Excursión de bases. Campos de Kronig.
Auscultación: Ruidos normales y patológicos.
b) APARATO CARDIOVASCULAR:
Precordio
Inspección: Latidos normales y patológicos. Circulación colateral.
Palpación: Latidos normales y patológicos
Percusión: Área cardiaca.
Auscultación: Ruidos normales y patológicos.
Palpación de pulsos periféricos. Sistema venoso
VIII-ABDOMEN:
Inspección: Conformación general. Modificaciones regionales. Ombligo.
Auscultación: (se altera el orden semiotécnico para evitar cambios en los R.H.A) Ruidos
hidroaéreos. Soplos.
Palpación: a) Superficial: Hiperestesia cutánea. Tono de la pared abdominal. Masas groseras.
b) Profunda: Masas. Hernias. Eventraciones.
c) Puntos dolorosos del abdomen: Cístico. Epigástrico. Pancreato-duodenal. Apendicular.
Renoureterales. Punto de Lanz.
Percusión: Ascitis. Espacio de Traube.
Exploración de Hígado: Inspección. Palpación (características). Percusión. Palpación de vesícula.
Exploración de Bazo: Inspección. Palpación (características). Percusión.
Exploración de Riñón: Inspección. Palpación (características). Puño-percusión renal. Auscultación
IX- APARATO UROGENITAL.
Examen de genitales externos en el hombre. Examen de próstata. Examen ginecológico en la mujer. Mamas
X- SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales.
Motilidad. Taxia. Praxia.
Reflejos superficiales y profundos
Sensibilidad superficial, profunda, termoalgésica y otras.
Exploración de meninges.
Cátedra Semiología. UHMI.Nª5
Hospital Transito Cáceres de Allende
Jefe de Cátedra Interina: Prof.Nelly, Barrionuevo Colombres.
Prof. Adjunto: Dr.Raul, Sosa.
Prof. asistente : Dr. Carlos Pozzobón